加达娱乐官网|输错药致患儿死亡,俩护士被辞!严重护理差错如何禁止?

2020-01-11 11:17:17 阅读量:1489

加达娱乐官网|输错药致患儿死亡,俩护士被辞!严重护理差错如何禁止?

加达娱乐官网,静脉输液是一种常见的临床护理操作。最近,脑炎患儿在被怀疑服用了错误的药物后死亡。江苏省宜兴市卫生委员会做出了回应,并参与了调查。这一事件给护士们上了一堂血与泪的课,也给了他们一堂向他人学习的课。教训是痛苦的,只有经历过的人才会悲伤。

宜兴市民文敏(化名)向澎湃新闻报道,9月8日,当他5岁的儿子“朱晓”因高烧正在江苏省宜兴市人民医院儿科接受治疗时,护士误将医嘱中的“甘露醇”当成了“甲硝唑”。当它被发现的时候,一整袋甲硝唑已经被注射到孩子体内。从那以后,孩子的病情恶化了,当天治疗失败,他就去世了。10月14日,激增的消息从宜兴市卫生委员会获悉,该委员会的医疗和政治部门现已介入调查。

医生开了75毫升20%甘露醇注射液。

实际上丢失的是甲硝唑。

针对这一事件,护士应该吸取教训。在临床实践中,诸如静脉输注前服用错误的药物、标记错误的药物和插入错误的针头等错误是常见的。在临床前线作战的医生有时被迫处理此类事件。虽然有“三查七对”制度,但仍不能防止护士的疏忽大意。

一旦病人或他的家人意识到这一点,他们的态度必须坚定,并且不能轻易接受护士的错误针。我们必须自己承担病人赔偿的后果。在严重的情况下,我们还将追究法律责任并取消护士的资格。

当地卫生和健康委员会关于处理此案的报告

首先,护士没有很强的责任感,没有仔细检查。在这起事件中,护士在药袋标签上的签名是潦草的,放置药品的人和执行人的签名是不规范的。从用药错误的时间来看,最大比例的用药错误发生在准备和配药过程中,这可能与护士在配药和配药过程中没有进行双重检查有关。

2.违反检查制度的;护理工作核心体系“检查制度”中的“服药、注射、输液、处置”检查制度未得到认真落实和正确实施。静脉输注前,没有进行三次检查和七对检查,或者只检查床号和名称,但没有检查药物名称。

“护理工作核心制度”中的“检查制度”明确规定如下:

1.严格执行检查护理操作的“三检”原则:放药后检查、服药前检查、注射与处置、服药后检查、注射与处置;“七对”:床号、名称、药物名称、剂量、浓度、用法和时间。

2.放置药物后,只有在另一个人检查药物是否正确后才能进行。

第三,甲硝唑和甘露醇的外包装是很相似的软袋,护士有容易混淆的隐患。作为科室护理经理,科室治疗室容易混淆的药液放置不安全,也没有明显的标识来清晰区分药液。由于护士责任心不强,所以准备错了药。

第四,护士法律意识薄弱

作为遗嘱执行人,护士没有以标准的方式在药瓶的标签上签名,字迹潦草,其他人也无法确认他的名字。发生护理差错时,护士应承担主要责任,情节严重的,应吊销其执业资格。瓶子执行者必须在护士的全名上签名。

1、认真执行差错事故报告和处理制度;

2、严重差错和事故立即口头向护士长、科室主任、护理部汇报,积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果。

3.犯错误或事故的个人应按照要求及时报告,不能有隐瞒或不报告的想法。

4.发生重大差错和事故时,患者使用的药品、输液器、头皮针和药瓶应妥善保管,不得擅自销毁、涂改或丢弃。

1、护士在为患者准备药物的过程中注意双重检查,科室设立护理检查本,做到双重签名。

2.保证护士的休息时间。

有些错误是因为护士在极度疲劳时注意力不集中,犯了低级错误,而临床一线工作人员加班几乎是正常的。过度工作时,几乎不可能要求精疲力竭的护士保持良好的精神状态和准确高效的工作状态。

3.有效分析错误的客观原因。当错误发生时,不要隐藏或不报告它们。护士应严格执行护理差错制度的报告流程,按规定及时报告,讨论、总结原因,讨论对策,采取纠正措施,防止差错再次发生。

4.护理管理者是护理不良事件管理体系的制定者和管理者。护士长应该从流程和系统支持开始,为护士创造一个安静的治疗环境。在具备药品专业知识、安全法规和法律知识的基础上,完善全部门管理流程,加强护士风险意识培训,随时提醒护士正确使用体检提示标志,确保药品及时、准确、高效。对初级护士来说,应加强培训和考试,使新护士养成检查工作的良好习惯,并在用药前弥补错误的药物。

5.在输液量大的情况下,护士长应根据错用药物的“好发时段”加强特殊时段的护理力度,以降低护理风险。

6.由于准备过程中误差较大,建议医院进一步落实优质护理服务的相关要求,加大对临床护理工作的支持力度,建立配液中心、中心药房等辅助系统。从源头上减少准备过程中的错误发生。配液中心将配置好的液体送至病房后,病房护士和配液中心工作人员应严格执行交接流程,仔细核对液体信息,双方无误后签字。

7.有效利用法律手段

对于重大医疗差错,大多数医院采用的原则是在发现后可以协商道歉和索赔,但巨额赔偿是不可接受的。医患协商失败,建议通过法律手段解决。

作者根据患者的安全目标和工作经验,制定了静脉输液管理的标准操作程序,希望给大家带来好处。程序如下:

一、医嘱的处理:医生开具医嘱后,治疗班护士应认真检查医嘱的准确性。检查名称、剂量、浓度、方法、时间和医嘱类别是否准确完整。如有疑问,请及时向医生咨询。只有在双方确认无误后,才能实施。

二、检查医嘱:由责任护士和另一名护士持输液治疗单和执行单进行复核,无误后在执行单上签字。

Iii .液体配制:责任护士按照执行单配制液体和药物,检查液体和药物的相关内容:药物名称、剂量、浓度、性质、批号、有效期、用药方法、用药时间等。,按照执行表的给药顺序将液体和药物分组。液体排出后,治疗室的给药护士和责任护士将两人一组检查,或者两人分开检查几次。确认药物正确后,两人将在执行表上签字。

四.处理液体:治疗班的加药护士处理液体。在每组液体排出之前,药物与执行单核细胞配对。制备药物时,检查药物的相关内容:药物名称、剂量、浓度等。吸药之前、期间和之后。配制液体后,将输液瓶标签贴在输液瓶上,注明配制时间和配制液体的人的签名。

五、输液:

1.责任护士将患者腕带或床头卡的信息(患者姓名和年龄)与执行单一起保存,并确认患者信息与执行单一致。

2.挂液前检查执行单是否与药瓶标签上的药品名称、剂量和浓度一致。询问病人的姓名。

3.穿刺前检查瓶子标签,确认药物正确无误。

4、输液后确认药物是否与执行表的内容一致。输液完毕后,责任护士应注明执行时间,并在执行单或临时医嘱单上签字。

在临床工作中,每个人都是质量控制员和看门人。医疗保健中没有小事。我们的职业与人类生活息息相关,我们不能粗心大意。否则,它会给病人带来不可逆转的后果。相信大多数按照上述护理操作规程进行静脉输液的护理同事一定会降低护士误针的发生率,为患者创造安全的护理环境,使护士更好地为患者服务。

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